安顺市医疗保障局2019年工作总结和2020年工作打算的情况报告

安顺市医疗保障局2019年工作总结和

2020年工作打算的情况报告

今年2月28日安顺市医疗保障局正式挂牌组建，在市委、市人民政府的正确领导下，我局按照省、市下达的各项目标任务，紧紧围绕保障人民群众基本医疗保险需求这个中心任务，严格落实国家、省有关医保政策，切实履行全市医疗保障工作责任，各项工作稳步推进，现就我局2019年工作完成情况和2020年工作打算报告如下：

一、工作完成情况

（一）机构改革稳步推进。

安顺市医疗保障局作为新组建的政府工作部门于2月28日正式挂牌成立以来，在积极落实机构改革总体部署的同时，狠抓改革过渡期各项工作衔接，确保改革过渡期间思想不乱、队伍不散、工作不断。先后快速完成机构“三定”方案的报审、人员转录、资产经费划转、办公地点调整、业务工作的迅速衔接。

（二）医保基金平稳运行。

2019年，全市参保城镇职工235944人，城镇居民253720人；新型农村合作医疗参合人数2182800人，参合率97.56%，实际筹集金额152035.99万元。其中建档立卡贫困人口总数541364人，实际参合人数537726人，合理不参合3638人，资助建档立卡贫困人员个人缴费共计5806.5万元。截至9月底，农村居民医疗保险补偿268.79万人次，补偿总金额102881.99万元。全市贫困对象住院就医50766人次，医疗总费用24329.21万元，补偿总金额21032.41万元，实际补偿比86.44%。

（三）切实抓好医疗保障扶贫工作。

一是落实贫困对象参保个人缴费定额资助，确保应保尽保。二是积极推进县域内“先诊疗后付费”。一是落实贫困对象参保个人缴费定额资助，确保应保尽保。二是积极推进县域内“先诊疗后付费”。三是医保扶贫对象加大政策倾斜。坚持普惠与特惠相结合，对贫困对象大病保险起付线降低50%，各档赔付比例提高5个百分点，并对医保扶贫对象个人自付费用经前两重报销后的剩余部分，再进行医疗救助，救助比例不低于70%。四是落实三重医疗保障“一站式”即时结算。五是扎实推进易地扶贫搬迁“五个体系”建设的落实。全市易地扶贫搬迁已参合（保）63391人。其中，易地扶贫搬迁建档立卡贫困人员已参保59212人，建档立卡贫困对象应保尽保。六是积极做好异地就医即时结报服务。七是不断完善医保报销目录。八是针对农村贫困对象做好25种重大疾病的大病专项救治工作。

（四）专项部署打击欺诈骗保，切实维护医保基金安全。

一是高度重视，强力打击欺诈骗保行为。今年4月，以国家医保局“全国打击欺诈骗保集中宣传月”为契机，市政府召开专题会议，安排部署打击欺诈骗保工作，开展安顺市打击欺诈骗保专项治理行动，对发现的违规行为及时纠正、严肃处理，做到立行、立查、立改。2019年至今，检查定点医药机构1118家次，暂停定点协议11家，解除定点协议6家，作出行政处罚40家，涉及本金60.88万元，收缴违约金97.56万元，行政处罚102.52万元。二是“人工+智能”审核双管齐下，保障基金安全。加强对定点医药机构监督管理，采取医保信息系统线上智能监控+市级审核中心随机抽查的模式进行监管，进一步规范医疗机构诊疗服务行为，合理用药、合理检查，控制医药费用不合理上涨。三是营造全民打击欺诈骗保氛围。在全市开展打击欺诈骗保专项治理宣传活动，市县联动，各定点医药机构共同参与，采用现场政策咨询、张贴宣传海报、悬挂宣传横幅、发放宣传折页、电视宣传、信息推送等方式在全市开展了大范围、多渠道的打击欺诈骗保专场宣传活动，共计发放海报1600余张、宣传资料3500余份。

（五）稳步推进城乡居民医疗保险市级统筹。

为进一步做实城乡居民基本医疗保险市级统筹和县级新农合历年结余基金归集上划工作，实现市级基金统收统支，有效提高基金运行效率和抗风险能力。按照省、市关于城乡居民基本医疗保险市级统筹工作安排部署，我局及时成立工作领导小组，组建工作专班，报请市政府组织召开召开市级统筹专题推进会、协调会，广泛征求市级相关部门、各县（区）政府意见建议，起草了《安顺市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案（送审稿）》，现已送市政府审定。待政府审定后，将于11月完成城乡居民医疗保险基金的归集，年底实现城乡居民医疗保险全面市级统筹。  

（六）强化定点医疗机构的管理。根据省、市相关规定，各级管理机构切实履行管理职能，按照分级准入、分级管理、分级负责的原则，严格实行定点医疗机构准入、退出和考核评估制度。2019年4月组织相关专家组对市级新农合定点医疗机构完成医疗机构资格评审工作。

（七）继续推进异地就医即时结报工作。

一是简化《异地就医登记备案表》，取消就医地社保经办机构审批盖章环节，仅需填写要去看病的城市；二是全市社会保险经办机构均提供窗口、网站、电话传真、手机APP等多种登记备案方式，让参保人员便利进行异地备案；三是采取直接备案到就医地省或地市的方式，通过简化办理流程和提供多渠道的办理方式，让参保人员更加便捷地办理异地就医。截止2019年9月底，年度内跨省异地就医直接结算  3378人次，其中职工医保1602人次，居民医保150人次，新农合1626人次，医疗总费用5799万元，报销总金额3513.06万元。

（八）深化医保支付方式改革试点工作。

一是深入实施基本医疗保险付费总额控制制度，强化对总控定点医疗机构次均住院医疗费用管理，切实控制医疗费用的不合理增长。在医疗保障局组建后，为确保机改期间工作接续，及时组织人员对2018年17家二级及以上总控医疗机构住院数据进行统计，并根据职工医疗保险运行情况确定了2019年职工医疗保险总控参数，确保医疗机构的及时结算。二是对2017年度、2018年度新农合支付方式改革试点的6家医院总额预付工作开展质量考核。

（九）强化政策宣传，提高医保政策知晓率。为切实加强对全市基本医疗保障、医保扶贫有关政策宣传，抓好国家、省级脱贫攻坚工作督导中发现有关医保扶贫政策宣传不到位反馈问题的整改工作，采取多项宣传措施进行大幅度宣传。一是印发宣传资料30000余份发放至村、社区，最大覆盖范围向基层群众宣传医保政策；二是积极组织“新时代知识大讲堂”第176期、211期网络培训，集中传达学习医疗保障扶贫政策，市县乡村8000余人参训，宣传覆盖面广；三是6月13日根据市扶贫办安排，市医保局分管领导在全市2019年脱贫攻坚帮扶督导工作培训会上就医疗保障扶贫政策进行培训解读；四是在深度贫困县紫云自治县开展“安顺医疗保障”公众号启动仪式，充分利用新兴网络媒体资源，积极推动医保政策宣传攻势。紧随其后各县区局开展了系列宣传活动，将参保群众普遍关注的参保缴费、住院报销、特殊门诊申请及报销、异地就医即时结报等政策进行宣传、解读，积极助推医保政策宣传攻势。

（十）完成特殊药品药店远程购药系统测试及上线工作。

按省医保局统一安排，我市启动了特殊药品药店远程购药工作，并于2019年6月开始，到医院进行多次测试，经测试确认系统运行正常后，于7月正式上线运行，目前运行情况良好。通过使用该系统，参保人员在发生肿瘤等恶性疾病，需要使用特殊药品，而医院缺药的情况下，可以直接向省医保局指定的6家定点药店发起特殊药品购买申请，任何一家药店有需要的药品时，就可通过系统使用社会保障卡进行直接进行结算，药品在24小时内配送到参保人员手中，方便参保人员进行治疗，不需要再跑各药店去购买特殊药品。

（十一）积极配合税务部门开展医保征收职责划转工作。

局领导高度重视医疗保险费用征收工作职责划转工作，对市医疗保险征缴业务划转中存在的问题与税务部门多次进行了沟通、充分讨论，按照部门职能职责全力推动城乡居民基本医疗保险征缴的各项工作落实落细配合税务部门做好征缴工作，确保完成2020年全市城乡居民基本医疗保险征缴工作。

（十二）持续推进党风廉政建设工作。

一是加强日常监督，从严律己。局领导带头遵守廉洁自律准则和纪律处分条例，牢记“两个务必”，严格执行中央八项规定及其实施细则精神、省委十项规定等党规党纪，自觉讲规矩、守纪律，自觉管住自己，管好家属子女和身边工作人员。二是开展市县医保领域廉政风险防范化解工作。强化市县医保部门思想政治教育。在日常工作、会议、督查检查中，不断引导市县医保人员深入学习党章党规党纪，树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。聚焦市县医保基金使用风险点，组织相关专家队伍，以入户调查、现场检查，对定点医疗机构重点抽查等方式做好基金安全防范化解。三是以“不忘初心、牢记使命”主题教育为契机，深入开展漠视侵害群众利益专项整治和深化医保扶贫领域工作作风专项治理，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。四是紧盯中秋、国庆等重要时间节点组织干部职工预防提醒谈话，严格落实婚丧喜庆事宜报备。加强作风建设和廉洁自律，切实抓好中央八项规定精神及其实施细则和省委有关规定的落实。

（十三）对标对表，落实巡视巡察和审计发现问题专项整改。

一是加强作风建设，切实提高服务经办水平。根据2018年国务院巡视整改发现的问题，进一步强化全市医保经办机构的作风建设，规范报销流程，统一报销凭证，缩短拨款时限，逐步提高全市医保经办水平。二是根据巡视发现资金拨付不及时的问题，举一反三，专项部署，要求各县（区）医保经办机构对病历审核无误的医疗机构要按时拨付垫付资金，不得无故拖欠医疗机构费用。三是切实做好医保政策对标对表。根据国务院巡视组和全省进一步落实健康扶贫巡视整改措施工作部署会议精神，我市下发《安顺市人民政府办公室关于调整安顺市城乡居民基本医疗保险部分政策的通知》，严格按照省新农合医疗补偿指导方案，对标对表，对不符合或标准高于省级方案的政策进行梳理调整。 四是对2015年至2018年8月审计发现原安顺市卫生和计划生育委员会新型农村合作医疗大病保险专项资金审计中涉及问题积极整改，有力有效调度审计整改工作进度。在规定时限内全面完成审计中指出“信息化建设滞后，人口数据录入不完整，造成理赔对象的起付线标准不准确”、“人保财险安顺分公司大病理赔系统不健全”两个问题的整改工作。

二、亮点工作

（一）推行DRGs+智能审核系统严厉打击欺诈骗保行为。

一是制定统一审核标准。市新合办组织专家团队根据国家颁布的临床路径标准、各种专业级别诊疗指南、操作规范、临床用药指南、2015版抗菌药物临床应用管理规定等相关规范，结合本市常见病、多发病编写了《安顺市新型农村合作医疗CN-DRGS疾病分组审核手册（试行）》，统一了全市320种病案审核标准。二是开发全新的“DRGs+智能审核”模块，运用于全市各级新农合定点医疗机构。三是抽调专业人员组建新农合市级审核中心，打造安顺市新农合病例三级审核体系。截至目前，今年全市智能审核审核273.68万份病例，发现疑似存疑病例3.15万份，涉及存疑资金1191.49万元；市级审核中心人工抽查病例1.33万份，发现问题病例2238份，涉及违规金额35.52万元。

（二）部门联动，积极推动三重医疗保障“一站式”即时结报。市医保局组织市民政局等部门联合召开市三重医疗保障“一站式”即时结报工作推进暨培训会，会上明确各部门工作职责，同时对数据推送做出要求，建立多部门协调统一的高效运行机制，进一步完善基本医疗信息管理平台，构建基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”绿色通道，切实为困难群众提供方便、快捷、高效的医疗救助服务，不断提高群众满意度，遏制和减少农村“因病致贫、因病返贫”。

三、存在问题

一是分级诊疗制度落实不到位，导致资金支出结构异常。因医疗资源分配不均衡，基层医疗机构服务能力薄弱，特别是乡村两级医疗机构，群众看病就医往往是直接到市级或省级医疗机构治疗，导致我市医保资金支出结构异常。

二是医保信息化建设不完善，系统建设进度较为缓慢。医保信息系统的整合是一项庞大而复杂的工程，国家层面和省级层面经已启动统一规范信息系统建设，但计划完成使用时间要到2021年，致使城乡医保真正意义上的统一还有较长时间。

三是医保政策宣传氛围不浓厚，群众知晓率和满意度还不高。全市医保经办机构人员总量不足，业务能力还不高，开展政策解读工作的主动性不够，覆盖面不广，且政策宣传方式较为单一，不够多元化，导致群众对一些专业性较强的医保政策理解不透。

四是基层医保经办机构服务能力有待提高。部分地区医保经办机构服务能力不足，无法满足农村居民就近看病就医保障需求。目前全市县级以上经办机构人员50余人，却服务着全市218万余参保人群，服务能力及服务水平远远不能满足需求。

四、2020年工作打算

（一）坚持把政治建设摆在首位，严肃党内政治生活，牢固树立“四个意识”、坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”。强化党风廉政建设主体责任和落实“一岗双责”，加强医疗保障领域行风建设和医保扶贫领域工作作风专项治理，切实抓好对中央八项规定精神、省委十项规定和市委实施意见的贯彻落实，驰而不息纠正作风。

（二）聚焦精准施策，全面落实医保扶贫政策。一是对标对表国家政策，围绕国家医保扶贫目标任务，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助各项政策的落实，坚持三重医疗保障制度综合施策，切实提高贫困人口医疗保障受益水平。二是督促县区畅通村级卫生室医保报销渠道，确保广大农村参保群众就医报销的权益。加强帮扶指导我市未摘帽的关岭县和紫云县，重点指导关岭县、紫云县贫困发生率较高的深度贫困村，针对医疗保障存在的问题，逐一排查、逐一分析、逐一整改、逐一销号，确保脱贫摘帽。

（三）持续打击欺诈骗保，切实维护基金安全。创新检查方式，通过定点医药机构自查自纠、医疗保障部门现场检查、智能监控、突击检查、交叉检查、入户核实等多种形式深入细致地开展检查、督查，进一步加大对定点医疗机构和定点药店检查监督力度，突出重点、增加频次，加大处罚力度，严格退出机制，努力维护好医保基金安全。

（四）扎实推进分级诊疗，构建合理就医格局。完善医保支付方式改革，加大对定点医疗机构的激励措施和约束机制。规范转诊转院程序，通过报销比例不同的杠杆作用来倒逼分级诊疗的落实。

（五）全面推进市级统筹，切实提升城乡医保基金共济能力。此项工作时间紧，任务重，我们按照省级要求，及时出台市级统筹方案，拟定时间表路线图，逐步开展新农合基金上划归集、历年结余资金的审计工作，确保在2019年底完成城乡医保的市级统筹工作。

（六）加强信息系统建设。继续完善生育医疗费用待遇业务系统、特殊门诊医疗费用医院端实现即时结算系统功能。加大对医保医师信息系统建设，实现对医保医生的信息化管理。有效运用医保智能审核监控系统，进一步提高智能审核监控系统的监控作用，不断完善本地化审核规则，引导规范两定机构医疗行为。