一、为什么此次要修订我市城乡居民大病保险实施意见？

城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。2019年我市成立安顺市医疗保障局，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕2号）要求，整合人社部门管理的原城镇居民基本医疗保险和原卫计部门管理的新型农村合作医疗保险制度，印发《安顺市城乡居民基本医疗保险实施细则》（安府办发〔2019〕12号），将我市城乡居民基本医疗保险统筹层次从县级统筹提升为市级统筹，实现全市居民医保的政策统一。原《安顺市人民政府办公室关于印发新型农村合作医疗大病保险实施方案的通知》（安府办函〔2017〕9号）已不适应现在医保管理需求，为充分发挥城乡居民基本医保与大病保险、医疗救助的协同互补作用，进一步完善我市医疗保障制度，减轻参保人医疗费用负担，故修订我市城乡居民大病保险制度，起草《安顺市城乡居民大病保险实施意见（征求意见稿）》。

二、关于规范名称

根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕2号）要求，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，

原《安顺市人民政府办公室关于印发新型农村合作医疗大病保险实施方案的通知》（安府办函〔2017〕9号）名称已不适用，此次政策修订统一规范名称为城乡居民大病保险。

三、关于筹资机制

1.筹资标准。根据安顺经济社会发展水平、基本医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用、基本医疗保险补偿水平情况，以及大病保险保障水平等因素，结合《省医保局 省财政厅关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》（黔医保发〔2021〕62号），确定安顺城乡居民大病保险的筹资比例，城乡居民大病保险筹资比例原则上不低于本市当年城乡居民医保筹资总额的8%，结合年度城乡居民大病保险运行情况适时调整筹资比例。  

2.资金来源。城乡居民大病保险基金按照筹资标准从安顺城乡居民基本医疗保险基金中提取城乡居民大病保险基金，划入城乡居民大病保险基金财政专户，按医保基金相关规定进行管理。

四、关于待遇保障

1.保障对象。城乡居民大病保险保障对象为当年参加安顺城乡居民基本医疗保险的参保人。

2.保障年度。城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险运行年度一致，为每年的1月1日起至12月31日止。跨年度单次住院且自付合规医疗费用超过起付标准的，按出院时间确定费用年度。参保人异地就医未在当年及时申请支付大病保险基金的，支付比例按出院当年支付政策执行，原则上申请支付期限为出院之日起的12个月内。

3.保障范围。参保人住院及门诊慢特病产生的医疗费用经基本医疗保险支付后，个人负担的合规医疗费用年度累计超过大病保险起付标准的给予再次支付。合规医疗费用是指剔除不予支付事项后实际发生的全部医疗费用，不予支付的事项按《贵州省医疗保障待遇清单》规定执行，待遇清单发生变化从其规定。

4.保障水平。经基本医疗保险支付后，个人负担的合规医疗费用年度累计超过大病保险起付标准，纳入大病保险，对发生的合规医疗费用支付比例不低于60%，根据自付费用高低分段确定支付比例，按照超额累进方法分段计算支付，自付费用越高支付比例越高，结合我市经济社会发展及医保基金运行情况合理确定城乡居民大病保险保障水平。经相关部门认定的特殊困难人员，按照《安顺市人民政府办公室关于印发安顺市贯彻落实健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度实施方案的通知》（安府办〔2022〕20号）规定，执行大病保险倾斜政策。

五、关于承办方式

采取向商业保险机构购买大病保险的方式。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用。市人民政府授权市级医保部门按流程公开招标选定商业保险机构承办大病保险业务。每次招标合作期限为三年，由市级医保部门分年度与中标承办机构签订合作协议，适时更新服务内容。

六、关于基金监管

加大监管力度，维护基金安全，加快建立和完善医保基金监管机制。严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，加强医保基金监管。各相关部门和机构完善对定点医疗机构的专项检查、重点检查等相结合的多种形式检查制度。建立医保智能监控制度，完善医保智能监控系统，加强对定点医疗机构的临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。进一步完善并严格落实医保违法违规违约行为举报奖励制度，发挥社会监督员作用，促进群众和社会各方积极参与监督，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督。