一、政策背景  

中共中央、国务院《关于促进中医药传承创新发展的意见》提出“健全符合中医药特点的医保支付方式”并指出“分批遴选中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的病种实施按病种付费，合理确定付费标准”的要求。中医优势病种在医保中的合理纳入和有效保障对于促进中医药发展、满足民众健康需求具有重要意义。通过不断持续优化医保政策、加强管理和监督，可以更好地发挥中医在医疗保障中的作用，为人民群众提供更加优质、便捷和经济的医疗服务。根据《省医保局 省卫生健康委 省中医药管理局关于做好按病种付费下中医优势病种和基层病种支付管理工作的通知》（黔医保发〔2026〕6号）精神，通过持续开展医保中医优势病种支付方式改革，发挥医保支付“牛鼻子”作用，深入推进我市中医优势病种医保支付方式改革，加大对中医发展的支持力度，进一步完善我市医疗保障制度，减轻参保群众医疗费用负担。

二、主要内容    

（一）结合全市医疗机构中医特色、普通疾病诊疗服务能力，在省级目录内遴选符合条件的中医优势病种、基层病种纳入我市中医优势病种目录、基层病种目录管理。

（二）医疗机构范围为：

中医优势病种，已开展DIP实际付费，且具备相应中医优势病种诊疗条件的定点医疗机构。

基层病种，已开展DIP实际付费的所有定点医疗机构。

（三）支付条件：同时满足病种的主病属于该病种范围的“中医诊断名称”和“中医诊断代码”、主要诊断属于该病种范围的“西医诊断名称”及“西医诊断编码”范围、达到“中治率不低于60%”要求的病例纳入中医优势病种支付。

分值结算机制：基层病种不区分医疗机构级别，不设医疗机构调节系数，采用同一分值与医疗机构结算。

三、相关要求    

（一）强化部门联动。各县（市）医保部门主动对接同级卫生健康部门建立协同机制，联合开展诊疗质控和机构服务能力评估，同步开展政策培训和业务指导，压实病案首页、医保结算清单填报质控责任。

（二）优化清算规则。市医保服务中心要根据文件要求，进一步细化完善中医优势病种和基层病种清算规则，将纳入条件、除外支付等嵌入清算流程。

（三）强化监管监测。市县医保经办机构要定期开展数据监测分析，及时掌握政策实施对定点医疗机构诊疗行为及费用变化的影响。遇有重大问题，及时向市医保局报告。本通知自2026年7月31日起执行。