陈刚代表:
您提出的《关于扩大农村医保报销范围的建议》已收悉。感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持。现就建议提出的有关问题答复如下:
一、我市城乡居民门诊费用报销政策情况
我市城乡居民医保政策中明确,参保居民在统筹区内定点医疗机构住院治疗期间,因医院缺乏相应医疗设备,需要到其他定点医疗机构检查治疗,所发生的医疗费用计入当次住院医疗费用,按住院医疗机构的报销政策进行报销。统筹区内,参保居民在同一医疗机构入院前五日内所做的与住院疾病相关的门诊医疗费用计入当次住院费用,在定点医疗机构通过系统直接结算。
我市城乡居民医保政策已明确相关门诊待遇及处理办法,但异地就医时,医疗费用的产生和管理由就医地定点医疗机构按当地医保规定执行,所以在异地直接结算时会出现门诊费用不能计入住院费用报销的情况,我局也向省医保局进行了反映,但这是一个共性问题,目前没有统一的规定来进行解决,省医保局正在考虑医保省级统筹工作,下一步通过提高统筹层次来解决这个问题。
二、对系统性红斑狼疮的政策待遇
2020年下半年,我局开展了医保业务经办工作隐患排查,对工作中已经出现或可能存在矛盾隐患的问题进行排查,发现慢性病、重大疾病政策调整带来的隐患问题。
我市2019年完成城乡居民医疗保险市级统筹,实现全面整合后,2020年实施的新制度为避免“提高标准,调高胃口”问题,在政策规定上与上级文件规定进行了统一,所以出现原城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗保险能够报销的病种,现在不能报销了,导致参保人员利益受到影响,产生矛盾。经我局排查,目前存在反映较多的病种是系统性红斑狼疮、肾炎(含肾小球肾炎、肾盂肾炎)两个病种。
在排查发现问题后,我局按政策调整流程,将系统性红斑狼疮、肾炎(含肾小球肾炎、肾盂肾炎)调整纳入我市城乡居民医疗保险门诊重大疾病病种的意见进行挂网征求意见。同时向市人民政府进行汇报,经市人民政府同意后,我局于2021年3月4日印发《安顺市医疗保障局关于调整城乡居民基本医疗保险部分政策的通知》(安医保发〔2021〕12号),及时将系统性红斑狼疮、肾炎(含肾小球肾炎、肾盂肾炎)两个病种纳入城乡居民医保门诊重大疾病管理范围,保障了患病群众的医保待遇,化解矛盾。2021年9月,我市执行全省统一的基本医疗保险慢特病政策,将系统性红斑狼疮纳入门诊特殊疾病管理,最低报销比例比原慢性病提高10个百分点。
三、关于将非定点医疗机构费用纳入报销范围问题
我市医疗保障政策对定点医疗机构的管理遵循自愿原则,所以具有经卫生部门批准的医疗机构资质的医疗机构均可向我局申请成为定点医疗机构。但出于对医疗保障基金安全管理的需要和对参保人员利益的维护,定点医疗机构在管理上必须完善,药品、耗材等进销存台账要规范,对使用的药品、耗材必须可追溯来源,同时对参保人员就医必须严格执行医保目录规定,做到合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。而非定点医疗机构由于不受医保部门管理,所以在收费管理上相对较弱,不合理收费情况较多。按国家医保局医保待遇清单制度要求和我市医保管理政策规定非定点医疗机构费用不能报销,但急诊抢救情况除外。
四、下一步工作打算
积极完善城乡居民医保政策,做好医疗保障工作。在建立防止因病返贫致贫预警监测机制,强化困难群体系统帮扶的基础上,落实三重医疗保障待遇,特别针对特困人员、脱贫人口、低保对象实施大病保险倾斜支付,起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线,夯实医疗救助托底保障。落实好城乡居民高血压、糖尿病(两病)用药保障机制,充分保障参保群众特别是困难群众的医疗保障待遇。
再次感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持,希望今后继续对我市医疗保障工作提出宝贵的意见和建议。
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