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安顺市城乡居民大病保险实施细则(征求意见稿)
发布日期:2020-06-06 08:54 文章字号:
索 引 号: 000014349/2020-3053186 信息分类: 文件草案
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名  称: 安顺市城乡居民大病保险实施细则(征求意见稿)

为广泛听取各方意见,现按程序将《安顺市城乡居民大病保险实施细则(征求意见稿)》全文在网上公布,欢迎社会各界在法定时限内提出宝贵意见和建议,电子邮箱:asylbzj@126.com,通信地址:安顺市医疗保障局。联系人:王娟;联系电话:33227714,18586434513。

附件:安顺市城乡居民大病保险实施细则(征求意见稿)

                                                                      2020年6月4日

安顺市城乡居民大病保险实施细则

(征求意见稿)

第一章  总  则

第一条 为做好全市城乡居民大病保险(以下简称大病保险)工作,提高医疗保障水平,防止和减少参保人员因病致贫、因病返贫现象发生,根据《安顺市人民政府办公室关于印发安顺市城乡居民基本医疗保险实施细则的通知》(安府办发〔2019〕12号)、《贵州省医疗保障局关于进一步做好城乡居民大病保险有关工作的通知》(黔医保发〔2019〕29号)有关规定,特制定本实施细则。

第二条 大病保险工作由市政府统一领导,市医疗保障局负责组织实施,相关部门配合,商业保险机构参与。

第三条 大病保险是城乡居民基本医疗保险的补充保险,参加城乡居民基本医疗保险人员,在一个自然年度内因病住院费用经城乡居民基本医疗保险报销后,个人自付费用符合大病保险赔付规定的,由商业保险机构按规定给予赔付。

第四条 商业保险机构必须在市、县(区)两级建立大病保险服务点,并根据各县(区)工作情况派驻专职人员,其办公设施、工作经费由商业保险机构承担。

第五条 大病保险与城乡居民基本医疗保险运行年度相一致,自每年的1月1日起至12月31日止。跨年度住院的参保人员,医疗费用以12月31日24时为时间节点进行年度分割,分割后的医疗费用分别计入各自年度的医疗总费用。在市外跨年度住院费用未进行年度分割的,以出院时间确定医疗费用结算年度。

第六条 大病保险遵循政府主导、稳妥推进、收支平衡、保本微利的原则。

第七条 在本市辖区内,凡参加城乡居民基本医疗保险以及从事与城乡居民基本医疗保险有关的部门、单位或个人,须遵守本细则。

第二章  保障对象与范围

第八条 大病保险的保障对象与城乡居民基本医疗保险保障对象一致。

参保人员在保期内发生的合规医疗费用超过大病保险起付线的,按照当年赔付标准予以赔付。

第九条 大病保险的报销范围按照城乡居民基本医疗保险的规定执行。

第三章  资金筹集

第十条 根据全市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、基本医疗保险报销情况,以及大病保险保障水平等因素,合理确定大病保险筹资标准。从2018年起,我市大病保险资金从当年城乡居民基本医疗保险筹资总额中按不低于8%提取,用于大病统筹赔付;大病保险风险调节基金从当年城乡居民基本医疗保险筹资总额中提取,每人每年3.5元,用于补充政策性亏损造成的大病保险资金超支部分。建立大病保险筹资标准动态调整机制。

第十一条 大病保险资金实行市级统筹、专户管理、独立核算。

第十二条 在合同期内,商业保险机构必须在指定银行设立大病保险资金专户,用于向定点医疗机构结算医疗费用、向参保人员赔付医疗费用。市医疗保障局每年6月30日前预拨大病保险资金的50%给商业保险机构,12月31日前再预拨大病资金总额的30%,经审计后结算结算当年剩余资金,年度结余大病保险资金(含利息)自动滚入下一保期城乡居民大病保险资金池,自动抵扣次年大病保险资金。市医疗保障局对商业保险机构所垫赔付资金不计利息及其他费用。

第四章  承保方式与管理

第十三条 城乡居民大病保险由商业保险机构承办。按照公开招投标程序确定商业保险机构。

第十四条 市医疗保障局与商业保险机构签订服务合同,明确双方权利、义务和责任。合作期限原则为三年,合同一年一签。因商业保险机构违反合同约定或发生其他严重损害参保人员权益的情况,市医疗保障局有权提前终止或解除合同。涉嫌违法的,移交司法机关处理。

第十五条 商业保险机构的盈利率控制在大病保险年度总资金(不含风险调节基金)的5%以内,具体通过招标确定。

第十六条 大病保险资金超支应承担的责任及本实施细则未涉及的其他事项,通过合同明确。

第五章  就医管理与费用支付

第十七条 大病保险起付线不高于安顺市上年度城乡居民年人均可支配收入。2020年,一般人群大病保险起付标准为5000元,最高赔付金额为30万元。参保人员医疗费用经城乡居民基本医疗保险报销后,对个人年度累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分,按照超额累进方法分档计算给予再次赔付。大病保险的具体赔付标准为:大于5000元小于或等于10000元,赔付比例60%;自付费用大于10000元小于或等于20000元,赔付比例65%;自付费用大于20000元小于或等于30000元,赔付比例70%;自付费用大于30000元小于或等于40000元,赔付比例75%;自付费用大于40000元小于或等于50000元,赔付比例80%;自付费用大于50000元小于或等于60000元,赔付比例85%;自付费用大于60000元以上的部分,赔付比例90%。

2.医疗保障扶贫救助对象(建档立卡贫困人口和特困供养人员)的大病保险起付线为2500元,不设封顶线。参保人员医疗费用经城乡居民基本医疗保险报销后,对个人年度累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分,按照超额累进方法分档计算给予再次赔付。大病保险的具体赔付标准为:自付费用大于2500元小于或等于10000元,赔付比例65%;自付费用大于10000元小于或等于20000元,赔付比例70%;自付费用大于20000元小于或等于30000元,赔付比例75%;自付费用大于30000元小于或等于40000元,赔付比例80%;自付费用大于40000元小于或等于50000元,赔付比例85%;自付费用大于50000元小于或等于60000元,赔付比例90%;自付费用大于60000元以上的部分,赔付比例95%。

第十八条 参保人员在实行大病保险即时结报的定点医疗机构就医,按城乡居民基本医疗报销政策予以报销后,符合大病保险赔付条件的,由定点医疗机构先行垫资,参保人员只支付扣除城乡居民基本医疗保险报销和大病保险赔付后的费用。定点医院机构将住院报销费用申报表报同级大病保险服务点,大病保险服务点在收到定点医疗机构申报资料后10工作日内完成审核拨付,不得无故拖延垫付款的资金结算或擅自减少结算资金。

第十九条 参保人员在尚未实行即时结报的医疗机构就医,至出院之日起在24个月内,要完成城乡医疗基本医疗保险及大病保险的申报。在获得城乡居民基本医疗保险报销后,按规定时限将:1.基本医疗保险报销结算单;2.医院收据票据复印件;3.疾病证明或出院小结;4.医疗费用清单;5.患者本人银行卡或存折复印件;6.患者本人身份证或户口本复印件;7.委托领款授权书(患者死亡的按照《中华人民共和国继承法》第十条规定的相应法定继承人提供)等资料递交参保地大病保险服务点,大病保险服务点在收到申报资料后20工作日内完成拨付。

第六章  组织管理与职责分工

第二十条 大病保险实行市级统筹,全市统一资金管理、统一工作制度、统一筹资标准、统一赔付比例、统一办公地点。

第二十一条 市医疗保障局主要职责:

(一)组织商业保险机构的招投标工作;

(二)对大病保险的实施进行监督管理;

(三)确定和公布行政区域内城乡居民基本医疗保险定点医疗机构名单;

(四)组织协调大病保险实施的有关事宜。

第二十二条 各县(区)医疗保障部门主要职责:

(一)做好大病保险的政策宣传工作;

(二)做好对辖区内大病保险服务点和定点医疗机构的管理;

(三)协调处理辖区内医疗机构的有关事宜;

(四)完成上级主管部门交办的其他事项。

第二十三条 市级医疗保险经办机构主要职责:     

(一)根据受委托权限,统一为参加城乡居民基本医疗保险的参保人员向商业保险机构投保;

(二)指导商业保险机构对定点医疗机构服务过程进行风险监控;

(三)为大病保险信息管理系统提供相关数据支持,建立大病保险信息通报制度,及时掌握患者医保支付情况;

(四)对各县(区)医疗保险经办机构进行指导及监管,对同级大病保险业务人员进行相关政策培训;

(五)建立商业保险机构服务质量保证金制度,完善大病保险赔付公示、信息公开制度,规范大病保险窗口服务;

(六)汇总全市大病保险各项财务、会计报表、统计报表;

第二十四条 县(区)医疗保险经办机构主要职责

(一)对同级大病保险业务进行日常监督;

(二)对同级大病保险业务人员进行相关政策培训;

(三)汇总本县(区)大病保险各项财务、会计报表、统计报表;

(四)做好大病保险的政策宣传工作;

(五)加强对医疗机构服务行为和服务质量监管,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量;

第二十五条 商业保险机构主要职责

(一)建立健全内部控制和运行管理机制;

(二)贯彻执行大病保险的政策及规定;

(三)支付定点医疗机构垫付的大病保险赔付费用及异地就医符合规定的大病保险赔付费用;

(四)定期对资金使用情况进行监测、分析、汇总,做好统计财务报表,向同级医疗保险经办机构报送运营情况;

(五)做好大病保险资金管理和经办服务;

(六)对同级定点医疗机构医疗费用及相关资料的审核;

(七)负责参保人员的大病保险业务咨询工作;

(八)建立大病保险信息系统,与城乡居民医疗保险信息系统合理衔接,实现大病保险赔付费用即时结报;

(九)根据市医疗保障局授权,组建审核稽查队伍,对医疗机构的诊疗服务情况和参保人员情况进行监督,并报告同级医疗保险经办机构。

(十)严格遵守信息保密相关规定,防止参保人员信息外泄。

第二十六条 各级城乡居民医疗保险定点医疗机构主要职责

(一)承担参保人员的医疗救治任务;

(二)做好大病保险宣传工作;

(三)严格执行临床诊疗技术规范及医疗服务收费标准,做到因病施治,合理检查、合理用药、合理收费;

(四)完善医疗机构城乡居民医疗保险信息系统建设,实行大病保险出院即时结报;

(五)根据合同条款及大病保险规定,垫付大病保险赔付资金;

(六)整理大病保险赔付材料,报同级大病保险服务点。

第七章  罚  则

第二十七条 大病保险工作人员有因违反大病保险管理规定造成资金损失的、贪污或挪用大病保险资金的、违反《中华人民共和国保险法》和《中华人民共和国社会保险法》等法律法规的行为,医疗保险行政部门依法进行处理,构成犯罪的移交司法机关依法追究刑事责任。

第二十八条 定点医疗机构及其医务人员必须严格执行国家、省及市城乡居民基本医疗保险管理和大病保险规定。违反规定的,对定点医疗机构及其当事人追究相应责任;构成犯罪的,移交司法机关依法追究刑事责任。

第二十九条 参保人员有造成大病保险资金损失的,全额追回损失;构成犯罪的,移交司法机关依法追究刑事责任。

第三十条 城乡居民大病保险主管部门与商业保险机构签订合作合同,双方根据合同条款,履行相应义务,制定相应的管理制度、工作流程、考核办法等。

第八章  附  则

第三十一条 本实施细则由市医疗保障局负责解释和补充修订。

第三十二条 本实施细则自下文之日起施行。


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