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关于广泛征求《安顺市居民基本医疗保险 实施办法(征求意见稿)》意见的通知

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根据市委深化改革领导小组《关于印发<中共安顺市委全面深化改革(全面依法治市)领导小组2017年工作要点>的通知》(安改组〔2017〕4号)精神,按照国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见(国发〔2016〕3号)省政府办公厅《关于印发<贵州省整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案>的通知》(黔府办发2016〕52号)要求,结合我市实际,市人社局代起草了《安顺市城乡居民基本医疗保险实施办法(征求意见稿),现进行广泛征求意见。修改意见请于2017年7月4日前反馈市人社局。

联系电话(传真):0851-33281396  

电子邮箱:assygk@163.com



                                                                         安顺市人力资源和社会保障局

                                                                                2017年6月29日






安顺市城乡居民基本医疗保险实施办法

征求意见稿)


第一章

第一条为建立统筹城乡的基本医疗保险制度,健全城乡居民基本医疗保险体系,保障城乡居民基本医疗需求,根据《中华人民共和国社会保险法》、《贵州省人民政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》(黔府发〔200813号)、贵州省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于<贵州省新型农村合作医疗管理试行办法>的通知》(黔府办发〔200397号)等有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民。

第三条整合城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”)和新型农村合作医疗(以下简称“农村居民医保”)制度,建立城乡居民基本医疗保险制度(以下简称“城乡居民医保”)。城乡居民医保应当遵循以下原则:

  (一)全覆盖、保基本、可持续,筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应;

  (二)总体规划,统筹城乡,资源整合;

  (三)市级统筹,统收统支;

  (四)个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应。

第四条城乡居民医保实行全市统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。城乡居民医保基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。

第五条人力资源社会保障和卫生计生行政部门为本行政区域内城乡居民医保的主管部门,负责制定全市城乡居民医保政策制度、发展规划和督促指导政策落实。

  县(区)人力资源社会保障、卫生计生行政部门,负责本辖区内城乡居民医保的行政管理、指导协调和监督检查等工作。

第六条市、县社会保险经办机构和新型农村合作医疗办公室(以下统称为“医保经办机构”)具体负责本辖区内的城乡居民医保经办业务。其主要职责是:

  (一)负责城乡居民医保基金的收缴、支付和管理;

  (二)负责医疗费用结算,对定点医疗机构的监督、检查和管理;

  (三)其他工作。

第七条乡镇(街道)人力资源社会保障服务中心负责城乡居民医保的参保登记、信息录入及城乡居民医保费收缴、政策宣传等工作。

第八条各级人民政府(管委会)应当加强医疗保险经办机构和乡镇(街道)人力资源社会保障服务中心建设,建立城乡居民医保参保工作监督考核机制。


第二章参保登记与基金筹集

第九条城乡居民医保实行年缴费制度,每年的91日至次年331日底为次年的参保登记和缴费时间。

第十条城乡居民医保实行全市统一筹资标准。2018年个人缴费标准为每人每年120元,今后根据我市经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求、基金运行等情况对个人缴费标准适时调整。上级有规定的按上级规定执行。

城乡居民医保政府补助标准按照国家、省、市有关规定执行。

第十一条城乡居民参保应按照下列规定办理:

(一)高等院校学生、市属中专和技工院校学生以学校为单位,由学校统一组织参保、录入信息、代收代缴医疗保险费。

(二)其他城乡居民以个人(家庭)为单位,乡镇、街道人力资源社会保障服务中心办理参保登记和缴费手续。

  (三)新生儿出生当年,若出生时在缴费期内的,要按照规定参保缴费,才能享受相应的医保待遇;不在缴费期内,新生儿父母有加城乡居民医保的可以随其父母享受城乡居民医保待遇,发生的医疗费用与其参保父母其中一方合并计算;不在缴费期内,且父母双方都未参加城乡居民医保的,在出生后三个月内办理参保缴费手续的,自出生之日起享受待遇,超过三个月办理参保缴费手续的,从办理参保缴费手续的次月起享受城乡居民医保待遇。从次年起,按照统一的缴费时间进行缴费。

第十二条城乡困难人员参加城乡居民医保的个人缴费由政府给予资助。政府资助实行属地管理,资助参保对象为具有当地常住户籍或具有居住证且在当地连续居住1年以上的七类城乡困难人员:

(一)特困供养人员;

(二)二十世纪六十年代初精减退职老职工;

(三)家庭经济困难的肇事肇祸的精神障碍患者;

(四)最低生活保障家庭成员;

(五)低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者;

(六)建档立卡贫困人员;

(七)县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

其中,第(一)、(二)、(三)、(四)、(五)类由县级以上民政部门负责认定,第(六)类由县级以上扶贫开发部门负责认定,第(七)类由县级以上人民政府有关部门认定。

第十三条上一条规定的七类城乡困难人员参加镇乡居民基本医疗保险,政府资助部分由民政医疗救助资金、残疾补助资金或财政社会事业资金等相关资金承担,具体标准如下:

(一)对特困供养人员、二十世纪六十年代初精简退职老职工、家庭经济困难的肇事肇祸精神障碍患者参保的,由民政医疗救助基金按当地个人缴费标准全额资助。

(二)对最低生活保障家庭成员参保的,个人缴费部分由民政医疗救助基金按每人每年不低于30元的标准予以资助。

(三)对低收入家庭中的老年人、未成年人、精神障碍患者、重度残疾人和重病患者参保的,个人缴费部分由民政医疗救助基金按每人每年不低于10元的标准予以资助。

(四)对建档立卡贫困人员参保缴费确有困难的,由县级财政从社会事业资金中予以资助,具体标准由县级人民政府确定,并在市内保持平衡。

(五)县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员参保的,由所在县财政资金按当地个人缴费标准全额资助。

具有双重或多重特殊属性的资助对象,按就高原则享受资助参保政策,不得重复资助。政府资助标准达不到个人缴费标准的,剩余部分由个人承担。

  有条件的县(区)或用人单位、乡镇(街道)、村(居)集体经济组织等单位和个人,可对特殊人群或其他居民个人缴费部分给予全部或部分资助。

第十四条各县(区)要加强部门间工作衔接,制定优化参保流程,协同做好城乡困难人员身份认定、组织参保、信息采集等工作,确保城乡困难人员应保尽保。

(一)每年8月底前,各县(区)民政和扶贫部门,应向当地医保经办机构提供符合资助条件的城乡困难人员名单等参保信息,协助医保经办机构为符合资助条件的困难人员办理参保手续和做好资助对象的个人缴费部分的缴纳工作;负责商同级财政部门核拨相应的资助参保资金。

(二)各县(区)医保经办机构要为城乡困难人员开通“绿色通道”,优先办理手续,做好参保信息登记、缴费标准核对、制卡发卡、人员统计等各项工作。

(三)各县(区)医保经办机构办理参保手续后,应及时向当地民政和扶贫部门书面反馈参保及待遇情况、保障期限,提供具体的参保明细、清单和票据。

第十城乡居民医保政府补助资金市、县(区)财政分别按照实际参保缴费人数及各级财政补助标准政策安排。

第十六条城乡居民医保基金由以下各项构成:

  (一)个人缴纳的基本医疗保险费;

  (二)政府补助资金;

  (三)社会资助资金;

  (四)基金利息收入;

(五)依法筹措的其他资金。

第十农村居民医保基金组成及分配比例:省级风险基金,为筹资总额的5%;市级风险基金,为筹资总额的5%;重大疾病统筹基金,为筹资总额的10%;门诊统筹基金,为筹资总额的30%;大病保险基金,为筹资总额的8%;总筹资的剩余部分进入住院统筹基金。城镇居民医保基金的组成及分配比例:市级风险基金,为筹资总额的5%;大病保险基金,为筹资总额的8%;总筹资的剩余部分进入基本医疗保险统筹基金,用于普通门诊统筹待遇、重大疾病待遇、住院待遇等支付。

我市从农村居民医保和城镇居民医保总筹资中按比例提取的市级城乡居民医保风险基金,统一管理、合并使用,用于补助城乡居民医保当期基金缺口。

第十建立城乡居民大病保险制度,对超过居民大病保险起付线的符合支付范围的费用进行再次报销。居民大病保险保障对象为参加城乡居民医保的参保人员。居民大病保险资金从城乡居民医保统筹基金中划拨,个人不缴费。具体实施办法另行制定。

第三章医疗保险待遇

第十城乡居民医保保障模式为“门诊统筹+住院统筹+重大疾病”。门诊统筹包括:普通门诊、特殊病种门诊;住院统筹包括:一般住院、住院分娩;重大疾病包括:儿童先天性心脏病等重大疾病医疗救治待遇

十条城乡居民医保的保险年度为自然年度,即:每年的11日至1231日。一个年度内,城乡居民医保基金最高支付限额为20万元。

住院医疗待遇。参保居民在定点医疗机构发生的符合报销范围的医疗费用,住院统筹基金按比例给予报销。

医疗机构

转诊备案

起付线(元)

报销比例(%)


本市内定点医疗机构

乡级医疗机构

无需转诊

50

85


县级医疗机构

无需转诊

200

75


市级医疗机构

无需转诊

500

65


省内其他统筹地区定点医疗机构

二级及以下医疗机构

经转诊

800

75


非转诊

1000

65


三级医疗机构

经转诊

1000

65


非转诊

1200

55


省外定点医疗机构

二级及以下医疗机构

经转诊

1200

65


非转诊

1500

30


三级医疗机构

经转诊

1500

55


非转诊

1800

30


住院年度累计起付线为1200元,参保人员的年度内起付线达到1200元后,不再设置起付线。在医联体定点医疗机构内双向转诊,只收取一次起付线,上转患者只需补足高级别医院起付线,下转患者不再收取起付线。

精准扶贫建档立卡的医疗救助保障对象,在定点医疗机构住院的,不设起付线,报销比例提高10%。

第二十二条符合规定的院外、院前检查纳入报销范围。参保居民在本市区域内定点医疗机构住院治疗期间,因医院缺乏相应检查设备需要到院外检查的,所发生的检查费用计入当次住院费用,一并按政策规定报销。参保居民在定点医疗机构住院治疗前七天内在该医疗机构所做的住院疾病的门诊检查费用计入当次住院费用,一并按政策规定报销。参保居民因同一疾病在上级医疗机构检查后到下级医疗机构住院治疗的,上级医疗机构七天内的相关门诊检查费用计入当次住院费用,一并按政策规定报销。

第二十三条普通门诊统筹医疗待遇。按照省级“普通门诊补偿原则上控制在乡村两级医疗卫生机构,适当放宽到县级医疗机构”的规定,在本市内县级及以下定点医疗机构发生的符合报销范围的门诊医疗费用纳入门诊统筹报销。具体报销比例为:村级、乡级医疗机构报销85%县级医疗机构报销60%

一个年度内,普通门诊统筹累计报销封顶线400/人,属于精准扶贫建档立卡的医疗救助保障对象封顶线提高到500元,家庭成员之间不能共用。

普通门诊报销实行月次均费用限价管理。村级医疗机构月次均报销费用不超过40元,乡级医疗机构月次均报销费用不超过70元,县级医疗机构月次均报销费用不超过120元。月次均费用超过部分不予报销。

原参加新农合的参保居民家庭账户有余额的,在定点医疗机构产生的门诊医疗费用,先在家庭账户余额范围内按100%比例报销,家庭账户为零时,启动普通门诊统筹报销。

第二十四条特殊病大额门诊医疗待遇。特殊病种大额门诊医疗费用不设置起付线,特殊病种大额门诊费用的报销金额计入当年度的住院报销费用总额

(一)门诊特殊病种:高血压心脏病并发心功能不全脑卒中(脑出血、脑血栓、脑栓塞)后遗症慢性中重度病毒性肝炎肝硬化慢性肾炎恶性肿瘤白血病再生障碍性贫血系统性红斑狼疮癫痫精神病活动性结核病脑出血及脑梗塞恢复期慢性阻塞性肺气肿慢性溃疡性结肠炎甲状腺功能减退肝豆状核变性帕金森氏病重症肌无力器官移植抗排治疗儿童脑瘫康复治疗类风湿(含类风湿性关节炎)肾病综合征地中海贫血艾滋病糖尿病甲亢股骨头坏死支气管哮喘银屑病腰椎和颈椎病强直性脊柱炎功能性关节病变痛风带状疱疹抗狂犬病免疫球蛋白及抗狂犬病毒血清的治疗,根据就医医疗机构级别按照住院报销规定进行报销

终末期肾病门诊透析治疗,乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌门诊放化疗,耐多药性肺结核门诊治疗,重型精神病门诊治疗,慢性粒细胞白血病、血友病、甲状腺功能亢进、Ⅰ型糖尿病、心肌梗塞门诊治疗,报销比例为80%。

第二十五条重大疾病待遇。儿童先心病、儿童急性白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、血友病A、地中海贫血、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、脑梗死、Ⅰ型糖尿病、甲亢、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症等24种重大疾病,继续按照上级相关政策规定执行。

第二十六条参保居民配置大腿、小腿假肢和7周岁以下参保儿童配置助听器的费用城乡居民医保统筹基金给予补助,每具大腿假肢最高补助1700元,每具小腿假肢最高补助800元,每只助听器最高补助3500元。实际费用低于最高补助金额的,按实际费用给予补助。

第二十七条城乡居民医保基金起付线、支付比例和最高支付限额等标准,根据医疗费用变化、居民收入水平和可承受能力、筹资标准以及基金收支状况等情况适时调整。

第二十八条意外伤害住院待遇。无人承担责任的外伤性疾病,应提供由当地有关部门出具的相关证明方能进行报销。

因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按疾病住院报销政策执行,申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的证明材料。

第二十九条已参加城乡居民医保人员,在年度内又参加职工医疗保险的,暂停城乡居民医保待遇,享受职工医疗保险待遇;若在当年度内停止职工医疗保险待遇的,可继续享受当年度的城乡居民医保待遇。

第三十条下列费用不纳入城乡居民医保基金报销范围:

  (一)应当从工伤保险基金中支付的医疗费用;

  (二)应当由第三人负担的医疗费用;

  (三)应当由公共卫生负担的医疗费用;

  (四)在境外就医的医疗费用;

(五)非定点医疗机构发生的费用(急救抢救除外)。

)其他不符合城乡居民医保基金规定支付范围的医疗费用。

第四章医疗服务与管理

第三十一条城乡居民医保执行全省统一的城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录、一次性医用材料目录(以下简称“三目录”)。

超出“三目录”报销范围的费用,城乡居民医保基金不予支付。定点医疗机构在使用“三目录”报销范围药品、医用材料、诊疗项目时,应告知患者或其亲属,并经患者或其亲属签字确认;未向患者或其亲属告知签字的,发生的费用由定点医疗机构承担。

严格实行各级医疗机构对目录外药品控制规定,按季度或年度进行计算,三级医疗机构目录外药品费用不得超过药品总费用的15%,二级医疗机构目录外药品费用不得超过药品总费用的10%,一级及以下医疗机构目录外药品费用不得超过药品总费用的5%。

第三十二条医疗服务机构实行定点管理。城乡居民医保定点医疗服务机构按照自愿申请、合理布局、多方评估、择优选定原则进行确定,通过签订服务协议进行管理

第三十三条参保居民就医时,应出示社会保障卡或医疗保险证(合作医疗证)。医疗机构的工作人员应认真核对有关证件,确保人证相符。

第三十四条参保居民住院实行基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度。

  (一)参保居民住院应先选择在基层医疗机构和县级医疗机构就医。

  (二)参保居民因病情需要,需转院到市外定点医疗机构住院治疗的,须市内二级以上(含二级)定点医疗机构出具转院证明。

第三十五条参保居民在外地务工、经商、上学期间,患病需住院的,向参保地医保经办机构登记备案后,可在当地一级及以上定点医疗机构就近治疗;出院后到参保地医保经办机构按转诊转院的有关规定报销医疗费用。

第三十六条完善城乡居民医保信息系统,实现医保经办机构和定点医疗机构信息互联互通、资源共享和医疗费用即时结算。

第三十七条参保居民在本市区域内定点医疗机构或者市外可实现即时结算的医疗机构就医,只支付应由个人负担的医疗费,其余费用由医保经办机构与医疗机构结算。

第三十八条定点医疗机构应建立处方、医嘱、病历等信息上传制度。医保管理部门制定定点医疗机构分级管理考核办法,建立信用档案数据库,推行医保医生制度。

第三十九条对定点医疗机构实行总额控制付费病种付费按床等方式相结合的复合式医疗费用结算办法。

第五章基金管理与监督

第四十条城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户管理,按照国家、省和市有关规定实施监督。

  市、县(区)人民政府和有关部门不得从城乡居民医保基金中另设列支项目。

第四十一条市人民政府根据省下达的医疗保险扩面征缴任务,于每年初向县(区)人民政府(管委会)分解下达医疗保险征缴计划。市、县(区)财政、医疗保险管理部门应当按照有关规定编制城乡居民医保基金收支预决算。

第四十二条医疗保险管理部门对城乡居民医保基金的收支、管理和使用情况进行监督检查;财政部门会同相关部门做好基金监管工作;审计部门对基金运行情况进行审计。

城乡居民医保基金收支情况按照相关规定进行公开。

第四十三条医疗保险管理部门建立城乡居民医保基金运行分析和风险预警制度,基金出现当期收不抵支时,使用城乡居民医保风险基金给予补助,风险基金不足的,可采取适当的措施,并按照属地管理原则,由同级政府负担,确保基金可持续运行。

第四十四条人力资源社会保障、卫生计生、财政、食品药品监督、发展改革等部门,对定点医疗机构执行城乡居民医保政策规定、医疗服务和内部管理等情况进行监督检查,严格控制医疗费用不合理增长,及时查处和纠正违规行为。

第四十五条医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的,按照《社会保险法》第八十七条规定进行处理。构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。

  个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的,按照《社会保险法》第八十八条规定进行处罚。构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。

第四十六条违反规定,隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金或者违规投资运营的,按照《社会保险法》第九十一条规定进行处理。构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。

第四十七条国家工作人员在医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法给予处分;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。


第六章

第四十八条本办法实施后,原安顺市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关政策同时废止。

第四十九条本办法由市人力资源和社会保障局和市卫生和计划生育委员会负责解释

第五十条本办法自201811日起施行。


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